tel
г. Москва, ул. Менжинского д.29
Записаться на прием
Эндокринология
Терапия
Лабораторные исследования
Чекапы
Меню Услуги
tel Запись на прием
Главная
Форма

Анкета первичного
приема

Самые важные вопросы мы постарались собрать в одной анкете,
чтобы было проще разобраться в причинах Вашего обащения
и составить наиболее побходящий курс лечения.

Поля со знаком * обязательны к заполнению
Откуда вы узнали о клинике ПревентМед?
Наружная реклама (щит, остановка, метро) Листовка/буклет Соц.сети (VK, TG, Instagram, YouTube) Реклама в интернете (поиск, банерная реклама) Живу в этом доме Яндекс карты Google карты 2GIS Продокторов На поправку Сберздоровье По рекомендации знакомых Другое: вписать
Последнее посещение терапевта:
Укажите месяц
Январь Февраль Март Апрель Май Июнь Июль Август Сентябрь Октябрь Ноябрь Декабрь
Укажите год
2023 2022 2021
Бывают ли у Вас:
Сопутствующие и/или перенесённые заболевания:
В целях улучшения работы сайт использует cookie
Продолжая пользоваться сайтом, вы выражаете свое согласие на обработку ваших статистических данных с использованием метрических программ. В случае отказа вы можете отключить сохранение cookie в настройках вашего браузера или прекратить использование сайта.
Читать далее
Согласен